Een keuze maken

De rol van antidepressiva

Als je last krijgt van angst, somberheid of dwangklachten, dan is het goed om daarmee niet alleen te worstelen, maar hulp te zoeken. Vaak gaat dat via de huisarts. In de richtlijnen van huisartsen zijn daarover duidelijke afspraken vastgelegd (klik hier voor de richtlijn van de huisarts). Bij lichte tot matige klachten wordt meestal niet direct met een antidepressivum gestart. Depressieve klachten komen namelijk vaak voor en zijn meestal van voorbijgaande aard. Bij een depressie is ongeveer 60% van de mensen na een half jaar hersteld. Vaak zal de huisarts of de POH samen met de patiënt wel direct een dagprogramma opstellen (met vaste tijden voor opstaan en naar bed gaan, maaltijden en andere activiteiten, en aandacht voor balans tussen plichten en plezierige activiteiten). Over het algemeen is doorwerken beter dan thuisblijven. Probeer ook dagelijks naar buiten te gaan en in beweging te blijven, gezond te eten en sociale contacten te onderhouden. 

Na 3 maanden kan in overleg met de huisarts gekozen worden voor kortdurende psychologische behandelingen, zoals begeleide zelfhulp of oplossingsgerichte therapie.

Psychotherapie (vaak cognitieve gedragstherapie) wordt pas hierna ingezet als de klachten nog niet verdwenen zijn, of als er sprake is van een ernstige depressie of angststoornis. In het algemeen zijn antidepressiva een optie als psychotherapie onvoldoende werkt of als iemand zelf de voorkeur geeft aan antidepressiva boven psychotherapie.

Hoe kies ik het juiste antidepressivum

Als je hebt besloten een antidepressivum te gaan gebruiken, dan is een logische vraag: wat is het beste antidepressivum? In Nederland zijn meer dan 20 verschillende antidepressiva beschikbaar en er zijn verschillende soorten antidepressiva. Elk antidepressivum heeft een eigen profiel dat iets zegt over hoe snel het geneesmiddel in de hersenen komt en zich daar uiteindelijk ‘gedraagt’. Het zou ideaal zijn om op basis hiervan te kunnen voorspellen welke antidepressiva werken en welke niet. Helaas kunnen we dat op dit moment niet. Antidepressiva met dezelfde eigenschappen werken bij de ene persoon heel goed maar bij de andere helemaal niet. En welk antidepressivum het best werkt verschilt ook nog eens per persoon. Helaas weet je dat niet van tevoren. Daarom is van tevoren niet goed te zeggen wat het ‘juiste’ antidepressivum is.
 
Voor depressie geldt dat de nieuwere antidepressiva (SSRI’s) zoals sertraline en (es)citalopram vaak goed uit de bus komen, met (relatief) de grootste werkzaam­heid en de minste bijwerkingen (zie ook hier). Sommige antidepressiva geven meer seksuele bijwerkingen (zoals paroxetine), of zijn lastiger af te bouwen (zoals paroxetine en venlafaxine) (klik hier voor informatie over stoppen). Tricyclische antidepressiva (TCA's) geven over het algemeen (iets) meer bijwerkingen, en worden daarom meestal niet als eerste optie gebruikt. Toch is het niet mo­gelijk om van tevoren te zeggen welk antidepressivum nu het best voor iemand is. Ook deze ‘beste’ antidepressiva geven geen garantie op succes. Het blijft daarom helaas vaak een individuele zoektocht naar een goed werkend antidepressivum met zo min mogelijk bijwerkingen.

Hieronder staat per antidepressivum een paar aantal algemene opmerkingen die vooral gaan over het gebruik van antidepressiva tegen depressie (zie ook: soorten antidepressiva):

Starten met antidepressiva

De keuze om een antidepressivum te gaan slikken kan pas gemaakt worden na uitgebreide en zorgvuldige uitleg door de behandelend arts. Er moet dus goede informatie zijn over de voor‑en nadelen van de beschikbare (combinaties van) depressiebehandelin­gen, en niet alleen over antidepressiva. Op basis van alle informatie samen met de behandelend arts kan je een besluit nemen over de rol van antidepressiva als onderdeel van de behandeling.
Belangrijk om te weten voor je start:

1. Antidepressiva werken meestal na ongeveer vier tot zes weken, maar soms ook al eerder.. Vanaf de eerste dag kun je wel last hebben van bijwerkingen. De effecten op stemming en angst komen helaas pas een stuk later dan de eventuele bijwerkingen.
2. De dosering wordt meestal langzaam opgebouwd totdat de juiste dosis is bereikt. Zie ook: welke dosering moet ik gebruiken?.
3. Soms krijg je last van bijwerkingen. Vaak (maar niet altijd) gaan bijwerkingen na een aantal dagen tot weken weer over.
4. Probeer om een vaste structuur in je dag te hebben, buiten te wandelen (of zelfs te sporten) en gezond te eten en op een vaste tijd naar bed te gaan. Vaak is dat natuurlijk ontzettend lastig, maar er zijn aanwijzingen dat antidepressiva beter werken als je in beweging komt en een vaste structuur in je dag hebt. Alle kleine beetjes kunnen helpen.

Wisselen van antidepressiva

Het meeste effect van antidepressiva treedt op na 3 tot 6 weken. Na 6 weken is er over het algemeen weinig extra effect te verwachten. Bij ongeveer 50-60% van de patiënten is de behandeling van een depressie met een antidepressivum succesvol (vergeleken met 30-40% met een placebopil). Als er na ongeveer vier weken geen enkele verbetering is opgetreden terwijl de dosering voldoende hoog is, is het echt te overwegen om te wisselen naar een ander antidepressivum. Is er wel enige verbetering, dan is het zinvol om met hetzelfde middel door te gaan tot in ieder geval de zesde week en eventueel de dosering te verhogen.  
 
Helaas worden deze termijnen niet zo strak gehanteerd. Toch geldt dat als er na 4-6 weken geen effect is, dat het logisch is om te wisselen van antidepressivum. Als er geen effect is, dan is verhogen van de dosering boven de gebruikelijke dosering meestal niet zinvol. De balans is dus om een antidepressivum lang genoeg te gebruiken om te weten of het werkt, maar op tijd ook te bespreken wanneer een wissel zinvol is. Hoe je het beste van antidepressivum kan wisselen hangt van je persoonlijke situatie af. Maak een praktisch plan met je arts. De website Switching Antidepressants is een Engelstalige website die concrete adviezen over wisselen geeft maar wat ingewikkeld is.  

Combineren van antidepressiva

Soms wordt er voor gekozen om meerdere antidepressiva tegelijk te slikken. Dat kan gebeuren als één antidepresivum niet zo goed werkt, of als er veel slaapproblemen zijn. Dan wordt er soms een ander soort antidepressiva gebruikt waardoor iemand meer slaperig wordt. Bewijs dat het slikken van meerdere antidepressiva tegelijk beter is dan één antidepressivum is er eigenlijk niet. In de praktijk wordt het wel gedaan, maar het combineren van antidepressiva is meestal echt niet nodig. Het kan namelijk ook meer bijwerkingen geven, en je weet ook niet door welk antidepressivum je beter wordt of je bijwerkingen krijgt.

Stoppen met antidepressiva

Antidepressiva verminderen het risico op een nieuwe depressie zo lang je antidepressiva blijft slikken. Maar niet iedereen hoeft antidepressiva te blijven slikken. Helaas weten we niet goed wie kan stoppen zonder ontwenningsklachten en zonder terugval en wie niet. Daarom is stoppen met antidepressiva een belangrijk onderwerp.
 
Elk jaar starten en stoppen er vele duizenden Nederlanders met antidepressiva. Antidepressiva zijn niet verslavend. Veel mensen lukt het te stoppen zonder problemen, maar sommige mensen krijgen echt last van onttrekkingsverschijnselen. De meest voorkomende onttrekkingsklachten zijn griepachtige verschijnselen (spierpijn, misselijkheid, hoofdpijn, zweten, moeheid en duizeligheid), maar ook kun je last krijgen van prikkelbaarheid, slaapproblemen, angst en stemmingswisselingen. De klachten treden meestal een aantal dagen na de dosisverlaging op en duren meestal na een aantal dagen tot weken. Over het algemeen geldt: hoe sneller je afbouwt, hoe ernstiger de onttrekkingsverschijnselen. Het minderen moet daarom zeer ge­leidelijk gebeuren, met kleine stappen over een periode van één tot soms wel enkele maanden.
 
Soms kan het lastig zijn om te weten of er onttrekkingsverschijnselen zijn of dat de klachten waarvoor het antidepressivum geslikt wordt opnieuw terugkomen. Zeker als de klachten na enkele dagen niet minder worden, kan het zijn dat een de­pressie of angststoornis terugkomt. Er is dan de mogelijkheid om weer naar de oorspronkelijke dosering terug te keren of naar de laatste (lagere) dosering waarop het nog goed ging. Het is daarom belangrijk om goede afspraken met je arts te maken over hoe af te bouwen en wanneer er contact gezocht kan worden.

• Voor tien uitgebreide praktische tips bij het stoppen met antidepressiva, zie: Tien praktische tips bij het stoppen met antidepressiva.
• Voor het consensdocument over het afbouwen van antidepressiva, zie de website van de KNMP.

Geen antidepressiva

Iemand beslist altijd zelf wat voor hulp hij zoekt bij een depressie, angststoornis of dwangstoornis. Dat gebeurt vaak in nauw over­leg met partner, familie en vrienden. Iedere persoon is weer anders, met eigen voorkeuren voor een passende behandeling – áls er al behandeling nodig is. Zeker lichtere depressies gaan vaak ook vanzelf over zonder behandeling. Als je voor behandeling kiest, dan zijn er verschillende opties, en vaak wordt een aantal opties tegelijk ingezet. Een antidepressivum is één van deze opties. Bijna nooit wordt voor een behandeling met alleen antidepressiva gekozen. Bijna altijd wordt dit gecombineerd met stressvermindering, een vast slaapritme, dagstructuur, hardlopen en psychotherapie. Het is dus zeker niet pillen óf praten.

Voor antidepressiva geldt - net als voor alle geneesmiddelen: wegen de voordelen (antide­pressieve werking) op tegen de nadelen (medicatiegebruik en bijwerkingen)? Bij een lichtere depressie zullen de voordelen van antidepressiva vaak niet opwegen tegen de nadelen. Maar hoe de balans precies ligt verschilt per persoon, en juist dat persoonlijke aspect is belangrijk. Gelukkig zijn er de laatste jaren meer ervaringsdeskundigen die hun persoonlijke verhaal doen over de voors en te­gens van antidepressiva. Tegelijk is het goed te beseffen dat de meningen en ervaringen van anderen erg uiteen zullen lopen. Deze persoon­lijke verhalen zullen variëren van groot enthousiasme (‘Deze pillen hebben zonder twijfel mijn leven gered’) tot zeer negatieve ver­halen (‘Deze pillen hebben mij van de regen in de drup gehol­pen’). Deze persoonlijke verhalen kunnen iemand helpen maar zeggen niet veel of een antidepressivum voor iemand anders wel of geen optie is.

Psychotherapie

Psychotherapie is de officiële naam voor een ‘praatbehandeling’ bij depressie, angst en dwang. Dat zijn effectieve manieren om met praten van je klachten af te komen. Een goed overzicht kun je hier vinden. Als je kiest voor psychotherapie tegen depressie zijn er verschillende opties:

• Cognitieve gedragstherapie (CGT). Deze is het beste bestudeerd en wordt daarom over het algemeen vaak aangeboden als je verwezen wordt voor psychotherapie. Dit geldt zowel voor zelfstandig gevestigde praktijken, als voor de reguliere GGZ.
• Daarnaast zijn interpersoonlijke psychotherapie (IPT) en kortdurende psychodynamische therapie goed onderzocht en effectief bevonden voor de behandeling van depressie, maar niet voor angst.
• Voor angst die voortkomt uit onverwerkte ingrijpende gebeurtenis(sen) kan er ook gekozen worden voor EMDR of imaginaire exposure (blootstelling).

Voor al deze behandelingen geldt dat ze relatief kort duren. De meeste behandelingen bestaan uit 10 tot 25 wekelijkse bijeenkomsten. Bij ernstigere problemen kan een langer behandeltraject nodig zijn. Als je kiest voor psychotherapie in een zelfstandig gevestigde praktijk is het belangrijk om te weten of je behandelaar een BIG-registratie heeft als GZ psycholoog, psychotherapeut of klinisch psycholoog. Dit houdt in dat je behandelaar bevoegd is om zijn of haar beroep uit te oefenen volgens de kwaliteitseisen die in Nederland gelden. Helaas geldt ook voor psychotherapie dat het niet altijd werkt. Zelfs bij bewezen effectieve interventies zijn er mensen die onvoldoende opknappen. Als dat het geval is, kan je therapeut andere therapievormen voorstellen of je te verwijzen voor een intensievere behandeling. Psychotherapie wordt in de praktijk vaak gecombineerd met antidepressiva.