Over bijna geen enkel geneesmiddel is zoveel discussie als over antidepressiva. Maar wat voor geneesmiddelen zijn het precies, en hoe zijn ze eigenlijk ontdekt? En voor welke aandoeningen worden antidepressiva gebruikt, en werken ze wel? Dit gedeelte van de website beantwoordt deze algemene vragen over antidepressiva.
Waarvoor worden antidepressiva gebruikt
Antidepressiva worden niet alleen bij een depressie gebruikt, maar ook bij andere psychiatrische en niet-psychiatrische aandoeningen. Precieze cijfers zijn niet bekend, maar grofweg worden antidepressiva om de volgende redenen gebruikt:
- Depressie
- Angststoornissen (gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, sociale fobie)
- Slaapproblemen
- Neuropathische pijn (vooral amitriptyline)
- Obsessief-compulsieve stoornis
- Fibromyalgie
- Migraine
- Eetstoornissen
- Post-traumatische stress stoornis (PTSS)
- Stoppen met roken
- Premature ejaculatie
- Hoofdpijn
En er zijn nog best een aantal andere symptomen en ziektes waarvoor antidepressiva gebruikt worden. Antidepressiva worden dus om heel verschillende redenen gebruikt. De vraag of antidepressiva werken kan je alleen beantwoorden als je weet tegen welke aandoening ze gebruikt worden (en om welk antidepressivum het precies gaat).
Waarom de naam antidepressiva onhandig is
De naam antidepressiva is eigenlijk niet zo handig en niet zo geschikt. Dat klinkt misschien wat vreemd, maar antidepressiva worden niet alléén tegen depressies gebruikt. Antidepressiva worden ook gebruikt bij angst- en dwangstoornissen, eetstoornissen en posttraumatische stressstoornis (PTSS). Daarnaast worden ze ook buiten de psychiatrie gebruikt, bijvoorbeeld tegen zenuwpijn of bedplassen. Ongeveer de helft van alle antidepressivagebruikers gebruikt ze tegen een depressie. Het is soms lastig uit te leggen aan iemand met angstklachten of pijnklachten dat hij een antidepressivum moet slikken. Misschien zou een andere naam beter zijn, bijvoorbeeld zonder ‘depressie’ in het ‘antidepressivum’, maar helaas is er nog geen betere naam.
Antidepressiva als algemene term is ook wat ongelukkig omdat er wel drie of vier verschillende soorten antidepressiva zijn, met verschillende voor‑ en nadelen (voor meer informatie klik hier). Als de vraag is ‘of antidepressiva werken of niet’, moet je je altijd afvragen: om welke aandoening gaat het en om welk antidepressivum.
Hoe zijn antidepressiva ontdekt
Veel geneesmiddelen in de psychiatrie die we nu nog gebruiken zijn ontdekt in een korte periode rond 1960. Dat was ook zo voor antidepressiva. Hoe kwam deze pillenrevolutie eigenlijk van de grond? Waren het slimme wetenschappers, nieuwe technologische ontwikkelingen, of een handige lobby van de farmaceutische industrie?
Verrassend genoeg is de verklaring nog simpeler: antidepressiva – net als antipsychotica en benzodiazepines - zijn min of meer bij toeval ontdekt. De effecten van deze toevalstreffers waren enorm: meer dan de helft van alle medicatie die we in de psychiatrie nu nog gebruiken werd tussen 1955 en 1974 ontdekt, zoals je in de figuur goed kunt zien.
Toevalstreffer 1: Van V2-raket naar antidepressivum
Schrik niet: de basis voor een belangrijke groep antidepressiva werd door de nazi’s gelegd. Antidepressiva die het enzym monoamino-oxidase remmen (MAO-remmers, zie hier) werden namelijk ontdekt in de brandstof voor de V2-raketten waarmee Londen gebombardeerd werd. Toen het Duitse leger na de Tweede Wereldoorlog een grote hoeveelheid van de raketbrandstof hydrazine over had, werd dit goedje door wetenschappers gebruikt om onderzoek mee te doen. Dat onderzoek richtte zich onder andere op tuberculose (TBC), een ziekte die op dat moment voor veel leed zorgde. Twee stoffen die van hydrazine waren gemaakt – isoniazide en iproniazide – bleken erg effectief tegen TBC.
In 1951 gebeurde er iets opmerkelijks in een TBC-sanatorium in New York, waar verschillende studies werden gedaan met isoniazide en iproniazide. Het viel enkele artsen op dat tuberculosepatiënten door behandeling met deze stoffen opeens stukken vitaler werden en meer sociale activiteiten ondernamen. De betrokken artsen schreven enthousiast over de indrukwekkende transformatie van de patiënten en het grote aantal lege bedden dat ze aantroffen. Er voltrok zich hier een medisch wonder: tuberculosepatiënten die zich een paar maanden eerder nog ‘de longen uit het lijf hoestten,’ zo meldde de Associated Press, ‘dansten nu door de ziekenhuiszalen!’ Iproniazide had niet alleen effect op de TBC maar ook op iemands stemming.
De doorbraak kwam na een succesvol onderzoek naar depressie in 1957. Dat kwam vooral door de Amerikaanse psychiater Nathan Kline. Hoewel iproniazide in Amerika alleen bij TBC mocht worden gebruikt, waren er een jaar later al meer dan 400.000 depressieve patiënten mee behandeld. Psychiater Kline had veel moeite de fabrikant van iproniazide, Hoffmann-La Roche, over te halen zijn onderzoek te ondersteunen. Dat farmaceutische bedrijf vond depressie een te onzekere en kleine markt en wilden er niet aan meewerken. Toen eenmaal duidelijk werd dat het geneesmiddel effectief was en er veel vraag naar was veranderde dit. MAO-remmers worden nog altijd gebruikt bij moeilijk te behandelen depressies.
Toevalstreffer 2: een oplettende arts ontdekt de klassieke tricyclische antidepressiva
Bij de ontdekking van het klassieke antidepressivum imipramine speelde geluk een grote rol. Dit antidepressivum werd namelijk vooral ontdekt door de scherpe blik van de Zwitserse psychiater Roland Kuhn. De farmaceutische fabrikant Geigy had imipramine ontwikkeld als een middel tegen psychoses (een antipsychoticum). Daarvoor werd het middel dan ook getest. Kuhn kwam er tot zijn schrik achter dat patiënten met psychoses er eerder slechter dan beter van werden. Toch viel hem op dat een paar patiënten met een psychotische depressie er wél van opknapten.
Kuhn deed verder onderzoek en het bleek dat imipramine effectief was tegen depressies. Vanaf 1958 was imipramine in Europa verkrijgbaar, maar in de VS en Canada kwam imipramine pas veel later beschikbaar. In de VS en Canada zag de farmaceutische industrie eigenlijk niets in dit nieuwe geneesmiddel. Pas nadat lokale psychiaters op eigen initiatief onderzoek gingen doen en lieten zien dat imipramine inderdaad effectief was, kwam imipramine beschikbaar. Imipramine wordt nog steeds gebruikt, vooral tegen depressies en dwangklachten.
Wat doen antidepressiva in de hersenen
Het eerlijke antwoord is dat we dat niet precies weten. Het is nooit bewezen dat er een tekort aan een stofje (serotonine) in de hersenen is als je last hebt van een depressie of angstklachten. Hoe zit het dan precies? Serotonine is een belangrijke boodschapperstof (neurotransmitter) in de hersenen en speelt onder andere een rol in hoe iemand zich voelt. Bijna alle antidepressiva werken via de boodschapperstof (neurotransmitter) serotonine in de hersenen. Ze zorgen voor meer serotonine door de heropname of afbraak in zenuwcellen te remmen. Het gevolg is dat er meer serotonine komt waar het nodig is: tussen de zenuwcellen.
Lang werd dan ook gedacht dat er een tekort aan serotonine is in de hersenen van patiënten met een depressie. Dat klinkt logisch: als depressieve patiënten opknappen met antidepressiva die zorgen voor meer serotonine, dan zit daar kennelijk het probleem. Toch is het niet zo simpel.
Wetenschappelijk onderzoek heeft nooit een tekort aan serotonine gevonden in het bloed of hersenvocht van depressieve patiënten. Daarbij komt nog eens dat antidepressiva vanaf de eerste pil het serotoninegehalte in de hersenen verhogen. Deze boost aan serotonine zou een tekort direct aanvullen - en daarmee depressieve klachten direct moeten verbeteren. Maar antidepressiva werken meestal pas na enkele weken. Bovendien, als iedereen met een depressie een tekort aan serotonine zou hebben, dan zou iedereen ook na behandeling met antidepressiva moeten herstellen. Ook dat is helaas niet het geval (zie hier). Belangrijk om te onthouden: eerst werden de antidepressiva per toeval ontdekt, toen kwam pas de theorie over serotonine (de ‘serotoninehypothese’).
Dit betekent natuurlijk ook weer niet dat serotonine geen enkele rol speelt bij depressie. Bijna alle antidepressiva werken toch via het serotoninesysteem. Maar veranderingen in serotonine bij depressie zijn veel ingewikkelder dan een simpel tekort of overschot. We weten ook niet goed of veranderingen met serotonine echt de oorzaak zijn van depressie, of juist een gevolg van een heel ander probleem. We snappen dus nog niet goed wat er misgaat in de hersenen bij een depressie, laat staan dat we begrijpen hoe antidepressiva precies werken.
Hoe goed werken antidepressiva
Alle onderzoeken (ook de kritische onderzoeken) zijn het eigenlijk grotendeels met elkaar eens: antidepressiva werken beter dan placebopillen tegen depressie, angst en dwang. Als het gaat om depressie geldt voor antidepressiva: ze werken goed bij ernstige depressies, zeer waarschijnlijk bij matige depressies en er is discussie over de effectiviteit bij lichtere depressies. Let op: dat ligt voor kinderen en jongeren anders: daarover vind je hier meer informatie.
Maar de werkzaamheid van antidepressiva verschilt erg tussen patiënten. Voor sommigen zijn ze levensreddend, voor anderen geven ze vooral bijwerkingen. Helaas weten we van tevoren niet goed bij wie ze het beste werken. Het is dus vaak nog een hele zoektocht om erachter te komen óf een antidepressivum bij iemand helpt, en zo ja, welk antidepressivum voor díegene het beste is.
Hoe goed antidepressiva werken is voor een behandeling in de geneeskunde helemaal niet slecht, ook niet met medicijnen voor 'puur' lichamelijke ziekten. Bij depressies knapt ongeveer 40% patiënten op met een placebopil en 50-60% van de patiënten met een antidepressivum. Dat is voor een behandeling in de geneeskunde helemaal niet slecht. Psychotherapie (praten) werkt ongeveer even goed, en ook medicijnen tegen hoge bloeddruk, suikerziekte en hoofdpijn werken meestal niet veel beter. Vergeleken met geen pillen sikken werken antidepressiva dus zeer goed, vergeleken met placebopillen een stuk minder. Maar zelfs bij lastig te behandelen depressies herstelt ongeveer 70% van de mensen na het slikken van meerdere soorten antidepressiva.
Belangrijk te onthouden is dat alle antidepressiva-onderzoeken over groepen en gemiddeldes gaan. In de praktijk werken antidepressiva voor sommige mensen heel goed, en voor anderen eigenlijk helemaal niet. Hoe dan ook, er is nog veel ruimte voor nieuwe en beter werkende antidepressiva, maar die zijn nog niet zo makkelijk te vinden (zie hier).
Welke soorten antidepressiva zijn er
In Nederland zijn er meer dan twintig verschillende antidepressiva beschikbaar. Traditioneel worden deze antidepressiva ingedeeld in vijf groepen:
- SSRI’s – Selectieve serotonine heropname remmers. Deze antidepressiva blokkeren de heropname van serotonine in de hersenen wat resulteert in een meer stabiele stemming. Ze worden selectief genoemd omdat ze vooral werken via de boodschapperstof serotonine. SSRI's zijn meest gebruikte type antidepressiva en vaak (maar niet altijd) de eerste keus omdat ze relatief minder bijwerkingen geven.
- Voorbeelden: sertraline, citalopram, escitalopram, fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine
- SNRI’s – Selectieve serotonine en noradrenaline heropname remmers. Deze antidepressiva remmen heropname van boodschapperstoffen serotonine en noradrenaline. Vaak zijn deze type antidepressiva niet de 1e optie omdat ze meer bijwerkingen geven.
- Voorbeelden: Venlafaxine, duloxetine
- Tricyclische antidepressiva (TCA's) - Deze antidepressiva remmen heropname van serotonine en (vaak) noradrenaline. Ze geven vaak meer bijwerkingen dan SSRI’s. Daarom worden ze vaak pas later tijdens de behandeling gebruikt. Bij ernstige depressies worden ze wel snel gebruikt. Bij TCA's wordt vaak gemeten hoeveel antidepressivum er in het bloed zit.
- Voorbeelden: nortriptyline, amitriptyline, imipramine, clomipramine
- MAO remmers – Deze antidepressiva remmen het enzym mono-amine oxidase (MAO) en zorgen daardoor voor meer serotonine. Door de remming moeten deze antidepressiva gecombineerd worden met dieet, anders kan het gebeuren dat door de stof tyramine te eten of drinken er een te hoge bloeddruk ontstaat. MAO remmers worden daarom vaak later in de behandeling gebruikt.
- Voorbeelden: tranylcypromine, fenelzine
- Overig – Dit zijn alle antidepressiva die niet goed in de andere andere groepen passen, waaronder mirtazapine (dat ook veel tegen slaapproblemen wordt gebruikt) en buproprion (dat ook tegen stoppen met roken en ADHD wordt gebruikt en via de boodschapperstof dopamine wordt gebruikt).
- Voorbeelden: Mirtazapine, buproprion, agomelatine.
Informatie over de verschillende individuele antidepressiva is te vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas. Deze informatie is soms wel wat technisch en medisch, maar bevat wel de officieel goedgekeurde teksten door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen.
Wat is het verschil tussen deze soorten antidepressiva?
Ondanks deze eerder genoemde indeling lijken de verschillende antidepressiva meer op elkaar dan je misschien zou denken. Bijna alle antidepressiva - uit alle groepen – hebben effect op de boodschapperstof (neurotransmitter) serotonine in de hersenen. Dat doen ze allemaal net op een wat andere manier, maar toch zijn de overeenkomsten tussen antidepressiva over het algemeen groter dan de verschillen. Wel zijn er verschillen tussen de soorten antidepressiva als het gaat om (hoeveel en welke) bijwerkingen er kunnen optreden. SSRI’s geven (iets) minder bijwerkingen geven dan SNRI’s, tricyclische antidepressiva en MAO-remmers (klik hier voor meer informatie over bijwerkingen). MAO-remmers moeten bovendien gecombineerd worden met een dieet en worden daarom veel minder vaak gebruikt dan de andere soorten antidepressiva.
Andere geneesmiddelen tegen depressie, angst en dwang
Antidepressiva zijn de belangrijkste groep medicijnen bij de behandeling van (onder andere) depressie, angst en dwang (zie ook hier). Toch worden bij deze aandoeningen ook andere type medicijnen gebruikt. Zo worden ook lithium (bij depressie) en (bepaalde) antipsychotica (bij depressie, angst en dwang) toegevoegd aan antidepressiva om het effect te versterken. Ook worden benzodiazepines (kortdurend) gebruikt om angst en spanning te verminderen en slaap te verbeteren. Antidepressiva worden dus niet alleen tegen een depressie gebruikt, terwijl bij depressie niet alleen maar antidepressiva gebruikt worden.